Andre sjukdommer under

Leverikter


Publisert: 06.03.2017 Oppdatert: 25.08.2017

Etiologi

Utviklinga til den store leverikta, Fasciola hepatica, er i flere stadier avhengig av fuktighet og en gjennomsnittstemperatur over 10 C. Den er også avhengig av en spesiell snegl som mellomvert. Dette gjør at den store leverikta hovedsakelig forekommer langs kysten og i lavlandet i Norge, og at sjukdom forårsaket av denne parasitten (fasciolose) er mest vanlig på sørvestlandet der leverikta kan gjennomføre hele livssyklusen i løpet av en beitesesong. Man ser en betydelig økning i forekomsten i varme og nedbørsrike år, noe som også påvirker det kliniske bildet. Klimaendringer med mye nedbør og høyere temperaturer har ført til at den store leverikten de senere årene er blitt et større problem i Storbritannia, også i områder som ikke tidligere hadde slike problemer (Sargison 2008). Også i Sverige sees en økning i antall tilfeller av fasciolose (Novobilsky et al. 2012). Den store leverikta kan infisere mange arter, i tillegg til sau er storfe den viktigste her i landet.

Livssyklus

Voksne ikter lever i gallegangene, der de produserer egg som skilles ut med sauens avføring. Når eggene kommer ut i det fri utvikles det en larve (miracidium) inne i egget. Hvor lang tid denne utviklingen tar avhenger av temperaturen, og varierer fra 9 dager ved 25 C til 40 dager ved 15 C. Når larven er ferdig utviklet klekker egget. Klekkinga foregår kun i vann. Larven trenger deretter inn i en snegl. Denne sneglen (damsneglen Galba truncatula tidligere Lymnaea truncatula) lever i gjørme, og finnes gjerne i kanten av grøfter, små bekker, dammer o.l. I sneglen foregår det en ukjønnet oppformering av iktelarvene. Dette tar fra 6-7 uker til mange måneder, avhengig av temperaturen som må være over 10 C.  

Det skilles så ut cercarier fra sneglen. En forutsetning for at det skal skje er at sneglen er i vann og at temperaturen er over 10 C. Cercariene kapsler seg inn og blir til metacercarier som fester seg på grønne planter. Metacercariene, som er det infektive stadiet av den store leverikta, spises av sauen og det frisettes juvenile ikter i tynntarmen. De juvenile iktene borer seg ut i bukhula, og etter ca en uke trenger de inn i levra. I levra vandrer de ca 6-7 uker i leverparenchymet, før de slår seg ned i gallegangene og blir fullvoksne ikter etter ytterligere fire uker. Sauen utvikler ingen aldersimmunitet mot leverikter, og de voksne iktene kan leve i leveren i flere år. Opprettholdelse av smittesyklusen skyldes derfor i stor grad egg skilt ut av voksne, ubehandlede dyr.

Prepatenstida (fra opptak av smitte til utskillelse av egg) er 10 -12 uker. Hele livssyklusen, fra egg skilles ut med avføringen, via utvikling av larver, utvikling i sneglen, opptak av metacercarier og utvikling til voksne, eggproduserende ikter tar imidlertid mange måneder, avhengig av temperatur og fuktighet. 

 

Hele livssyklusen til den store leverikta tar minimum 17-18 uker, som regel lengre tid. For at utviklingen skal skje må gjennomsnittstemperaturen være mer enn 10◦ C, og det må være fuktig. Utviklingen går langsommere ved lave temperaturer, og hvis gjennomsnittstemperaturen er under 10◦ C stopper utviklingen opp.    

Overvintring 

Iktene kan overleve vinteren i sauen, som larver i snegler og som metacercarier i beitet.

Overvintringen av voksne eggproduserende ikter i levra er viktigst for opprettholdelse av smitten.  Eggene som skilles ut fra søyene (og eventuelt fra dyr av andre arter) på beitet, må gjennom utviklingen til metacercarier før de blir infektive. Dette tar som beskrevet over ganske lang tid. Smittepresset av infektive metacercarier vil derfor bygge seg opp utover i beitesesongen, med et maksimum på sensommeren / høsten der forholdene ligger til rette for det. Utvikling fra egg til metacercarier i løpet av en sesong skjer imidlertid kun i områder der klimaet er relativt varmt og fuktig, i Norge vil det hovedsakelig gjelde sørvestlandet. I områder med kaldere klima / kortere sesong vil syklusen i stor grad måtte gå over to år.

Når iktene overvintrer som larver i sneglene fortsetter utviklingen utover våren og sommeren året etter, når temperaturen igjen blir høy nok. Dette vil bidra til at det kan forekomme infektive metacercarier på beitet noe tidligere i beitesesongen. Mange av sneglene vil imidlertid dø i løpet av vinteren, slik at man ikke får den samme oppbyggingen av smitte, og at vi under våre forhold vanligvis ikke ser akutt sjukdom i områder der det vanlige er en to-årig syklus.  

Metacercariene tåler mye, men overlever antakeligvis ikke vinteren på norske beiter. De som overlever vil i tilfelle sitte på fjorgammelt gras som dyra i liten grad tar opp. Metacercariene antas derfor å bety lite for overvintring av smitte.         

Det er usikkert om ikteeggene kan overleve en norsk vinter på beitet. Egg fra den store leverikten tåler 4 C i opptil to år, men dør etter noen få uker med frost. En vil derfor anta at langs kysten på sørvestlandet vil noen egg kunne overleve. Men hvor stor betydning dette vil ha for videre smitte på våren, er usikkert.

Symptomer

Ut fra det kliniske bildet deles sjukdom som følge av den store leverikta inn i akutt, subakutt og kronisk fasciolose. Hvilken form som oppstår henger nært sammen med smittepresset på beitet, noe som igjen er nært knyttet til klimaet i det aktuelle området.

Akutt form

Den akutte formen oppstår når opptaket av metacercarier fra beitet er stort. Man ser da symptomer 2 til 6 uker etter at dyra har tatt opp store mengder metacercarier. Vanlige symptomer er opphørt matlyst, buksmerter, bleike slimhinner, anstrengt respirasjon og evt. dødsfall etter få dager. Symptomene skyldes de juvenile iktenes vandring i levervevet. I Norge er det vanligst å se akutt fasciolose fra september til november. 

Subakutt form

Den subakutte formen opptrer ved et noe lavere smittepress. Det er da færre ikter som vandrer i levra, og det tar derfor lengre tid før man ser symptomer.  Symptomenes omfang er også mindre enn ved den akutte formen. Subakutt fasciolose ses gjerne fra oktober til desember. Dyr med subakutt fasciolose går raskt ned i vekt, får bleike slimhinner, anemi og hypoproteinemi.

Kronisk form

Den vanligste formen for fasciolose er den kroniske. Denne oppstår 4 til 5 måneder etter opptak av moderate mengder metacercarier, og ses derfor helst på søyer om vinteren eller tidlig på våren. Typiske symptomer er utrivelighet og avmagring utover vinteren. Submandibulære ødemer og anemi på denne tiden kan være et resultat av leverikter. Symptomene utvikler seg vanligvis gradvis.  Ved anemi og submandibulære ødem på søyene om våren må man imidlertid alltid ha rundormen Haemonchus contortus som en viktig differensialdiagnose.

Fra andre land blir det rapportert om infeksjon med Clostridium novyi som en komplikasjon til leverikteangrep, ved at larvene drar med seg bakterien. Clostridium novyi kan gi akutte dødsfall eller levernekroser (nekrotiserende hepatitt). Dette er sjelden sett her i landet.

Det er ingen aldersimmunitet mot leverikter hos sau, i motsetning til det man ser ved mange andre parasittinfestasjoner, for eksempel med rundorm. De voksne iktene kan leve lenge, og mengden ikter kan dermed bygge seg opp over flere år i dyr som ikke behandles.

Diagnostikk

Diagnosen kan stilles på ulike måter. Ofte blir det stilt en klinisk diagnose ut fra anamnese og sjukdomstegn. Det er heller ikke uvanlig at leverikter først blir registrert som funn ved slakting, fordi leveren blir kassert, men da er det viktig å vite om det skyldes den store eller den lille leverikta.

Påvisning av ikte-egg i avføringa er mulig, men fordi eggene er tyngre og sedimenterer ved den vanlig brukte flotasjonsmetoden, kreves en annen teknikk enn ved påvisning av rundormegg. Telling av ikte-egg inngår derfor ikke som en del av en rutinemessig parasittologisk undersøkelse, og må avtales spesielt med laboratoriet. Undersøkelser for ikteegg har høy spesifisitet (100 %), men lav sensitivitet (30 – 60 %). Dette skyldes at iktene ikke begynner å skille ut egg før de er voksne (altså ikke mens de juvenile iktene vandrer i leveren), samt at eggutskillingen er intermitterende. Et positivt svar etter eggtelling er derfor konklusivt med tanke på at leverikter er til stede, det kan også gi en viss indikasjon på mengde ikter, men man kan ikke utelukke forekomst av leverikter ved et negativt svar. Man kan heller ikke bruke eggtelling for å påvise akutt fasciolose, da symptomene skyldes vandringen til de juvenile iktene, som ikke produserer egg.

På grunn av de juvenile iktenes vandring i levervevet vil man se en stigning i leverenzymer. Man vil også kunne se anemi og hypoalbuminemi i blodprøver. Blodprøver kan derfor gi en god indikasjon på leverikter.

 Leverikter kan også påvises ved obduksjon. I akutte tilfeller av fasciolose er leveren svullen, hemoragisk og forstørret, og det finnes blodig væske i bukhula. Man kan også finne juvenile ikter i bukhula og leveren. Ved kronisk fasciolose blir leveren fast og forstørret med fibrotiske galleganger. Man kan da finne voksne ikter i gallegangene og gallebæren.

Behandling

Dersom det ikke er historie med ikter i besetningen bør man i tillegg til kliniske symptomer vurdere forekomsten ved hjelp av eventuelle rapporter fra slakteriet om kassasjon av lever, obduksjon av døde dyr og eventuelt avføringsprøver før man setter i gang behandling.

Aktuelle preparater

Det finnes ulike preparater som kan brukes mot leverikter. De har ulik effekt mot de ulike stadiene, noe som påvirker valg av preparat.

Det er kun Valbazen® (virkestoff albendazol) som er registrert til bruk mot leverikter i Norge. Valbazen® er kun effektivt mot voksne stadier av den store leverikta. Det vil si først fra ca. 2 mnd etter at infektive metacercarier er tatt opp. Med tanke på smitte tatt opp samme/siste beitesesong vil det derfor primært ha effekt mot leverikter når det brukes fra om lag desember og utover (ca. 2 måneder etter avsluttet beitesesong / opphørt opptak av smitte). I beitesesongen vil Valbazen® ha en begrenset effekt. Det vil virke mot eventuelle leverikter i søyene fra tidligere sesonger (dersom dyra ikke er behandlet i inneperioden), og utover seinsommeren og høsten mot smitte som er tatt opp tidlig i beitesesongen og har rukket å utvikle seg til voksne ikter. Smittepresset er imidlertid, som beskrevet over, vanligvis lavt tidlig i beitesesongen.

Av medikamenter som har effekt på flere stadier er virkestoffet triclabendazol (blant annet i preparatet Fasinex®) mest brukt. Det er effektivt mot alle utviklingsstadier av leverikter i sauen, fra ca. en uke etter at de juvenile iktene har nådd levra. Triclabendalzol tilhører benzimidazol-gruppen, men er smalspektret og har ikke effekt mot nematoder eller cestoder.

Det finnes også andre virkestoffer som har effekt mot leverikter (closantel, nitroxynil,  oxyclozaside) men ingen av disse er relevante å ta inn ettersom triclabendazol har bedre effekt, og Valbazen er registrert i Norge. Closantel, i preparatet Duotech®, har vært noe brukt i Norge. Det er et kombinert preparat som også inneholder oxfendazol (et benzimidazol som virker mot rundorm). I utgangspunktet bør man være tilbakeholden med bruk av slike kombinasjonspreparter med mindre man ønsker en effekt mot både leverikter og andre parasitter på samme tidspunkt.

Internasjonalt er det registrert resistens mot triclabendazol, som er det eneste middelet som tar alle iktestadiene. I tillegg virker flere av de aktuelle preparatene også mot nematoder, noe som kan selektere for anthelmintikaresistens hos disse parasittene. Det er foreløpig ikke påvist resistens mot triclabendazol i Norge, men man må allikevel ta hensyn til utvikling av resistens både hos gastrointestinale nematoder og leverikter ved valg av preparat. Det er også når det gjelder behandling av leverikter viktig at medikamentene brukes riktig: behandle kun ved indikasjon og kjent smitte, redusere behandlingsbehovet gjennom beitetiltak, oppbevare middelet riktig og gi det i riktig dose på riktig tidspunkt.

Behandling av akutt fasciolose

Ved akutt fasciolose skyldes symptomene de juvenile iktenes vandring i levra. Triclabendazol er det eneste aktuelle virkestoffet som er effektivt mot alle stadier, og er derfor det naturlige valget til behandling av dyr med akutt fasciolose. De preparatene som kun tar voksne leverikter, f.eks Valbazen®, er ikke egnet til behandling av akutt fasciolose.

Til tross for at det kun er enkelte dyr som viser kliniske symptomer bør alle dyra i besetningen behandles, og de bør flyttes til et beite med lavere smittepress.

Man skal imidlertid være klar over at det er lang tilbakeholdelsestid for triclabendazol  (http://www.vmd.defra.gov.uk/ProductInformationDatabase/Default.aspx 18.02.2015). Dyr som nærmer seg slakting bør derfor ikke holdes på beiter med fare for akutt fasciolose. Ved behandling mot akutt fasciolose er det en risiko for at alvorlig angrepne dyr dør etter behandling. Dette skyldes sannsynligvis en akutt leversvikt som følge av alle iktene som blir drept i leveren.

Behandling av subakutt fasciolose

Da subakutt fasciolose også skyldes vandring av juvenile ikter er triclabendazol det  aktuelle preparatet også her. Alle dyra i besetningen bør behandles. Når man behandler mot subakutt fasciolose trenger man ikke behandle på nytt mot kronisk fasciolose samme høst/vinter. 

Behandling av kronisk fasciolose

Ved kronisk fasciolose kan både albendazol og triclabendazol benyttes. Triclabendazol er smalspektret og har en bedre effekt mot leverikter enn albendazol, og bør av den grunn være det foretrukne valget. Albendazol (Valbazen®) er imidlertid registrert i Norge mot både leverikter og gastrointestinale nematoder, og skal derfor i henhold til legemiddelregelverket (kaskaden) være det prioriterte preparatet ved kronisk fasciolose. Det er imidlertid ulemper med bruk av dette, særlig med tanke på at hyppig bruk av anthelmintika kan gi seleksjon for resistens hos nematoder.  

Dersom symptomer på fasciolose opptrer på høsten og frem mot jul, må en finne ut hvor smitten kommer fra. Dette er svært viktig med tanke på en effektiv behandling, da valg av preparat avhenger av siste smittetidspunkt.

Forebyggende behandling

Det viktigste er at søyene behandles i inneperioden/høsten (etter at de ikke tar opp ny smitte) slik at de ikke smitter ut beitene med ikte-egg fra våren av. En slik behandling vil også ha effekt mot kronisk fasciolose, og kan gjøres med triclabendazol om høsten (tidligst to uker etter innsett). Et alternativ til triclabendazol er albendazol seinere i sesongen (fra ca. 2 måneder etter avsluttet beitesesong).

Forebyggende behandling i beiteperioden er mindre aktuelt under norske forhold. Det gjøres imidlertid i noen grad i praksis, men antakeligvis ofte uten ønsket effekt. En eventuell behandling må i tilfelle baseres på en grundig vurdering av beiteforhold og sjukdomsproblematikk i besetninger med spesielle problemer med akutt sjukdom der beitetiltak er spesielt vanskelige å gjennomføre. Man kan tenke seg at det kan ha en viss effekt å behandle dyra en tid før akutt sjukdom pleier å oppstå. Man må imidlertid huske på at preparatene har vesentlige begrensninger i beiteperioden: Valbazen ® virker, som tidligere beskrevet, kun på de voksne iktene, det vil si først ca. 10 uker etter opptak av smitte, og at bruken av Fasinex® begrenses av den lange slaktefristen (http://www.vmd.defra.gov.uk/ProductInformationDatabase/Default.aspx 18.02.2015). Forebygging gjennom beitetiltak og behandling i inneperioden er derfor det absolutt viktigste.

Behandling i inneperioden vil redusere eggutskillelsen på vårbeitet betydelig og er et viktig tiltak. Man skal imidlertid huske på at også andre arter, både husdyr og ville dyr, kan bidra til smitten i beitet. Storfe er i den forbindelse spesielt viktig, og besetninger som bruker sambeiting eller vekselbeiting med storfe må derfor inkludere disse i de forebyggende tiltakene. I tillegg vil noen ikter overleve vinteren i snegler eller eventuelt som metacercarier i beitet, som beskrevet tidligere.

Ikke-medikamentell forebygging

Ikke-medikamentell forebygging krever i mange tilfeller omfattende tiltak som grøfting og drenering, og kan derfor være dyrt, vanskelig og tidskrevende. Andre aktuelle tiltak går ut på å holde dyra unna risikoområder i risikoperioder.

Bekjempe sneglen

Eggene kan ikke utvikle seg til infektive larver uten den riktige sneglen. Tiltak som grøfting og drenering gjør beitene mindre “sneglevennlige” og vil derfor redusere smittepress og sjukdomsrisiko. Det er også viktig å hindre dype hjulspor og opptråkking av beitene (særlig fra storfe). Kjemisk bekjempelse av sneglen er ikke aktuelt av miljøhensyn.

Holde dyra unna utsatte områder

Sjukdom kan også forebygges ved å gjerde vekk utsatte områder der det er mulig. Det er særlig viktig utover sommeren og høsten, da det er på det tidspunktet det er mest infektive larver i beitene.

Vurdering av eksponeringsfare

For å mest mulig effektivt kunne vurdere smittepresset i beitet kan man registrere temperatur og nedbør. I Storbritannia har man med utgangspunkt i meterologiske forhold som kan forutsi faren for fasciolose (Ollerenshaw et al. 1959, Ollerenshaw  et al. 1969, Ross 1977), opprettet et parasittvarsel (http://www.nadis.org.uk/parasite-forecast.aspx 18.02.2015). Et lignende system finnes ikke i Norge.  Da nedbør og temperatur som regel er nokså likt for et større geografisk område vil man kunne ha en viss hjelp av egne registreringer for å vurdere hvilket tidspunkt sjukdomsrisikoen er størst, og hvilke tidspunkt man må anbefale iverksetting av tiltak som f.eks medikamentell behandling, flytting av dyr m.m.

Generelt er smittefaren størst utover høsten etter (varme) og regnfulle somre fordi dette er gunstig for utvikling både av iktene og sneglene. Imidlertid kan dyra også ta opp mye smitte i tørre somre når våren og foregående høst har vært mild og fuktig. En tørr sommer vil ofte gi dårlig grasvekst og tvinge dyra til å beite i våtere områder der smittefaren er større, og som de ellers ville unngått.

 

Referanser

Gjerde B., (2011) Parasittar hos sau, Studentkompendium i veterinærmedisinsk parasittologi, NVH, 12. utgave.

SCOPS (2012) (Sustainable Control of Parasites in Sheep), Liver Fluke, http://www.scops.org.uk/endoparasites-liver-fluke.html, tilgjengelig 18.02.2015

Taylor M.A., Coop R.L., Wall R.L. (2007). Veterinary Parasitology, Blackwell Publishing, Oxford, UK

Ollerenshaw C. B., Rowlands W. T., (1959) A method of forecasting the incidence of fascioliasis in Anglesey. Veterinary Record 71, 591-598

 Ollerenshaw C. B., Smith L. P., (1969) Meteorological factors and forecasts of helminthic disease. Advances in Parasitology 7, 283-323

 Ross, J. G. (1977) A five-year study of the epidemiology of fascioliasis in the north, east and west of Scotland. British Veterinary Journal 133, 263-272

Tilbakeholdelsestid Fasinex Storbritannia:

http://www.vmd.defra.gov.uk/ProductInformationDatabase/Default.aspx tilgjengelig, tilgjengelig 18.02.2015 

 Novobilsky A., Christensson D., König U., (2012) Stora leverflundran i fokus runs mötesbordet. Svensk veterinärtidning, 2012;14. 26-30